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    腸內營養臨床藥學共識|第二版

    發布時間:2020-11-21 11:30:09
    作者:CSPEN

    起草專家組執筆

    • 楊敏  廣東省人民醫院

    • 勞海燕 廣東省人民醫院

    • 曾英彤 廣東省人民醫院


    起草專家組成員

    (按姓氏筆劃排序)

    • 王若倫 廣州醫科大學附屬第二醫院

    • 尹一子 廣州醫科大學附屬腫瘤醫院

    • 盧潔文 佛山市第一人民醫院

    • 司徒冰 廣州醫科大學附屬第三醫院

    • 伍俊妍 中山大學孫逸仙紀念醫院

    • 劉世霆 南方醫科大學附屬南方醫院

    • 勞海燕 廣東省人民醫院

    • 李慶南 汕頭市中心醫院

    • 李國豪 廣州市第一人民醫院

    • 楊敏  廣東省人民醫院

    • 吳琳  廣州市第一人民醫院

    • 吳建龍 深圳市第二人民醫院

    • 吳曉松 暨南大學附屬第一醫院

    • 吳曉玲 廣東省中西醫結合醫院

    • 吳新榮 廣州軍區廣州總醫院

    • 邱凱峰 中山大學孫逸仙紀念醫院

    • 何艷玲 廣州市婦女兒童醫療中心

    • 汪燕  南方醫科大學附屬第三醫院

    • 張永明 中山大學附屬第三醫院

    • 陳孝  中山大學附屬第一醫院

    • 陳文瑛 南方醫科大學附屬第三醫院

    • 陳吉生 廣東藥科大學附屬第一醫院

    • 林華  廣東省中醫院

    • 林壯民 廣東省第二人民醫院

    • 鄭志華 廣東省藥學會

    • 唐洪梅 廣州中醫藥大學附屬第一醫院

    • 陶玲  中山大學附屬第三醫院

    • 黃紅兵 中山大學腫瘤防治中心

    • ?;荻Y 清遠市人民醫院

    • 彭偉文 中山市中醫院

    • 曾英彤 廣東省人民醫院

    • 謝守霞 深圳市人民醫院

    • 蔡慶群 廣州中醫藥大學附屬第一醫院

    • 黎月玲 廣州市紅十字會醫院

    • 魏理  廣州醫科大學附屬第一醫院


    原文參見:今日藥學. 2017;27(6):361-371.




      臨床營養支持療法有腸內和腸外兩大途徑,其中腸內營養(EN)是指經口服或管飼途徑,通過胃腸道提供營養物質的一種營養支持療法方式。為推動我國臨床藥師在營養支持團隊(NST)中的作用,本共識專家組于2012年組織編寫了國內第一部《腸內營養臨床藥學共識》,詳細介紹了腸內營養的歷史、發展及腸內營養制劑的臨床應用。時隔4年,隨著營養支持療法領域新理念的不斷完善與更新,我們有必要針對最新的國內外研究進展,結合臨床藥學實踐經驗,實時更新營養支持藥師(NSP)的職能與工作要求。


      1 腸內營養概述【1-9】


      腸內營養是指通過胃腸道途徑提供營養物質的一種營養支持療法方式。其中,當患者在非自然飲食條件下口服腸內營養制劑稱為口服營養補充(ONS);當患者存在上消化道通過障礙時,經鼻胃(十二指腸)管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內營養制劑則稱為腸內管飼(TF)。


      1.1 腸內營養制劑的分類及特點


      臨床常用的腸內營養制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中,含氨基酸混合物或水解蛋白、單糖、雙糖或低聚糖、低脂肪的粉劑加水后形成溶液;含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小的鈣鹽、高脂肪的粉劑加水后形成穩定的混懸液。


      腸內營養制劑根據其組成又可分為要素型、非要素性、組件型和特殊應用型。其中,臨床常用的商品化制劑主要為要素型和非要素型。要素型腸內營養制劑又分為以氨基酸為氮源的和以多肽為氮源的;非要素型腸內營養制劑則以整蛋白為氮源(部分臨床常用的商品化腸內營養制劑的參數見附錄1)。


      腸內營養制劑的口味取決于制劑的氮源與礦物質等成分。以氨基酸混合物或水解蛋白為氮源者,口感較以整蛋白為氮源者差。


      1.2 腸內營養制劑的評價與選擇


      腸內營養制劑的主要評價參數:①能量密度。能量密度與營養物質的含量有關,與制劑的液體量成反比,臨床常用的腸內營養制劑的能量密度從0.9kcal/mL、1kcal/mL、1.3kcal/mL到1.5kcal/mL不等;②蛋白質含量。蛋白質含量以蛋白質能量占總能量的百分比表示,標準制劑的蛋白質含量≤標準制,高氮制劑的蛋白質含量>20%;③蛋白質來源。包括氨基酸混合物、水解蛋白和整蛋白;④喂養途徑(見“2.2”)。


      腸內營養制劑的次要評價參數:①滲透濃度。腸內營養制劑的滲透濃度主要取決于游離氨基酸和電解質的含量,故非要素型腸內營養制劑的滲透濃度較要素型低。根據滲透濃度的高低也可將腸內營養制劑分為等滲(<350mOsm/kgH2O)、中等高滲(350~550mOsm/kgH2O)和顯著高滲(>550mOsm/kgH2O),非要素型腸內營養制劑基本均為等滲。制劑的滲透濃度與胃腸道耐受性密切相關,高滲制劑容易引起腹瀉或其他胃腸道反應,等滲制劑一般耐受性良好;②脂肪含量。脂肪含量以脂肪能量占總能量的百分比表示,分為標準型(>20%)、低脂肪型(5%~20%)和極低脂肪型(<5%)。顯著吸收不良、嚴重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜選用極低脂肪型制劑;③脂肪來源。包括長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸或兩者的混合物,吸收不良或有長鏈脂肪酸代謝異常的患者宜選用中鏈脂肪酸或兩者的混合物;④膳食纖維含量。部分非要素型制劑含膳食纖維,要素制劑均不含膳食纖維,膳食纖維對長期腸內營養支持療法或易便秘者尤為重要;⑤乳糖含量。乳糖不耐受者宜選用不含乳糖的制劑;⑥電解質、礦物質及維生素含量。多數腸內營養制劑按每日能量需求全量供給時,其維生素含量可滿足推薦膳食標準;⑦劑型和價格。


      影響腸內營養制劑選擇的因素:①患者年齡。如嬰兒不能耐受高張液體,予以母乳或接近母乳的配方牛奶為佳;②患者的胃腸道狀態。胃腸道功能正常者可予整蛋白型腸內營養制劑,而胃腸道功能低下者予要素型腸內營養制劑為佳;③蛋白質的變應性;④患者的脂肪吸收情況;⑤患者的乳糖耐受情況;⑥患者的疾病與營養狀況;⑦喂養途徑。


      2 腸內營養的臨床應用【10-13】


      營養不良(包括營養不足和營養過剩)是一個公共衛生問題,疾病引起的營養不良常表現為營養不足,發生于多種急慢性疾病患者中,包括各種年齡與環境。歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)共識指出在診斷營養不良前,首先應使用合適的篩查工具(如NRS2002,見附錄2)對存在營養風險的患者進行營養篩查,而確診營養不良需滿足以下兩項之一:①體重指數(BMI)<18.5kg/m2;②非意愿體重丟失(即無法確定時間者體重下降超過日常體重10%或3個月體重下降超過5%),且BMI偏低(<70歲者BMI<20kg/m2,≥70歲者BMI<22kg/m2)或低去脂體重指數(FFMI;男性FFMI<17kg/m2,女性FFMI<15kg/m2即為低FFMI)。


      醫療機構對營養不良(即營養不足)患者采取營養支持療法有助于改善機體的結構和功能,改善臨床療效,降低并發癥的發生率和死亡率。當腸道有功能且能安全使用時,腸內營養不僅能為機體提供所需營養物質,還可以維護腸的屏障功能。但當腸內營養供給不足(<總能量需求60%)時,也常聯合部分腸外營養(PPN)支持療法。


      2.1 腸內營養的適應證和禁忌證


      在臨床營養實踐中,營養支持療法的適應證并非一成不變的,需根據患者是否能從營養支持療法中獲益來決定營養支持療法的適應證。營養支持療法的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質量的提高、并發癥和死亡率的降低、疾病的加速康復。此外,還有一些功能性的變化(如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創傷愈合速度、增強機體抗感染相關的免疫功能等)和機體重量或組成的改善(如增加肌肉組織等)。大量證據表明,營養不良特別是嚴重營養不良的患者可從合理的營養支持療法中獲益,而邊緣性營養不良或高危人群的營養支持療法指征仍存在爭議??偟膩碚f,只要患者的胃腸道具有吸收所提供營養物質的能力,且胃腸道能耐受腸內營養制劑,原則上在患者因原發疾病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求60%時均可考慮開始腸內營養支持。與腸外營養(PN)相比,腸內營養是一種較為簡便、安全的營養支持療法方式。


      在具體的臨床實踐中,以下情況適合腸內營養:①意識障礙、昏迷患者和某些神經系統疾病,如神經性厭食等;②吞咽困難和失去咀嚼能力的患者;③上消化道梗阻或術后患者,如食管癌、幽門梗阻等;④高代謝狀態患者,如嚴重創傷、大面積燒傷等;⑤消化道瘺患者,一般用于低流量瘺或瘺的后期,所提供的營養物質不致從瘺口流出者;⑥營養不良者的術前準備;⑦炎癥性腸病的緩解期;⑧短腸綜合征;⑨胰腺疾??;⑩慢性營養不良患者,如惡性腫瘤及免疫缺陷疾病者;?臟器功能不全患者;?某些特殊患者,如臟器移植;?腸外營養的補充或過渡。


      雖然腸內營養在某種程度上具有不可替代的意義,但某些情況下并不適宜或應慎用腸內營養:①完全性機械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴重腹腔感染;②嚴重應激狀態早期、休克狀態;③短腸綜合征早期;④高流量空腸瘺;⑤持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉,嚴重小腸、結腸炎;⑥胃腸道功能障礙或某些要求腸道休息的病情;⑦急性重癥胰腺炎的急性期;⑧無法建立腸內營養喂養通路;⑨3個月內的嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應用要素型制劑。


      2.2 腸內管飼途徑


      適宜的喂養途徑是保證腸內營養安全有效實施的重要前提。除ONS外,腸內營養的管飼途徑包括鼻胃(十二指腸)管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養途徑的選擇取決于喂養時間長短、患者疾病情況、精神狀態及胃腸道功能。


      鼻胃管途徑適用于胃腸道完整,不能主動經口攝食或經口攝食不足;代謝需要增加,短期應用;因口咽、食管疾病而不能進食者;精神障礙或昏迷;早產兒、低體重兒。當存在嚴重胃腸道功能障礙,胃排空障礙,食管炎,食管狹窄或嚴重反復嘔吐、胃反流者應選擇其他途徑。鼻胃管途徑的常見并發癥有鼻、咽、食管損傷,反流及吸入性肺炎。


      鼻空腸管途徑適用于需短期營養但有高吸入風險者(如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等),胃動力障礙者,急性胰腺炎的腸內營養支持療法。當存在遠端腸道梗阻、小腸吸收不良或運動障礙時應選擇其他途徑。鼻空腸管途徑的常見并發癥有導管移位,傾倒綜合征,腹瀉、腹脹及腸痙攣。


      胃造口途徑適用于需長期腸內營養者,食管閉鎖、狹窄、癌腫,意識障礙、昏迷患者,肺部并發癥危險性大而不能耐受及經鼻置管者。當存在原發性胃病,胃、十二指腸排空障礙,咽反射障礙,嚴重反流時應選擇其他途徑。胃造口途徑的常見并發癥有反流、吸入性肺炎,造口出血、造口旁皮膚感染,導管堵塞、導管脫落,胃內容物漏出。


      空腸造口途徑適用于需長期腸內營養者;高吸入風險者,胃動力障礙者,急性胰腺炎,多發性創傷、重大復雜手術后,發生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機械性或麻痹性腸梗阻,廣泛腸粘連,消化道出血,放射性腸炎急性期,嚴重炎性腸道疾病,大量腹水時應選擇其他途徑??漳c造口途徑的常見并發癥有導管堵塞、導管脫落、導管拔除困難,造口出血、造口旁皮膚感染,腸液外漏,傾倒綜合征,腹瀉、腹脹、腸痙攣。


      2.3 腸內營養的輸注


      腸內營養的輸注方式有一次性投給、間歇性重力滴注和連續性經泵輸注3種。具體輸注方式的選擇取決于營養液的性質、喂養管的類型與大小、管端的位置及營養物質需要量。


      一次性投給是將配好的腸內營養制劑借注射器緩慢注入喂養管內,每次約200mL,每日6~8次。該輸注方式常引起腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等,故目前臨床多用于胃造瘺需長期家庭腸內營養的患者。間歇性重力滴注指將配好的營養液置于輸液瓶或塑料袋中,經輸液管與喂養管連接,借重力將營養液緩慢滴入胃腸道內,每次約250~400mL,每日4~6次,是臨床常用的輸注方式,如果患者出現腹脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀,可減慢輸注速率。連續性經泵輸注與間歇性重力輸注的裝置相同,將一段輸液管嵌入輸液泵槽內,應用輸液泵連續12~24h均勻持續輸注。這種方法適用于十二指腸或空腸近端喂養患者,患者耐受性好。


      一般情況下,腸內營養輸注以連續滴注為佳,在腸內營養剛開始的1~3d,需要讓腸道逐步適應,采用低濃度、低劑量、低速度,隨后再逐漸增加營養液濃度、滴注速度和投給劑量。一般第1日用1/4總需要量,營養液濃度可稀釋1倍,如患者耐受良好,第2日可增加至1/2總需要量,第3、4日增加至全量。腸內營養的輸注速度開始宜慢,一般為25~50mL/h,隨后每12~24h增加25mL/h,最大速率為125~150mL/h,如患者不耐受,宜及時減慢輸注速度或停止輸注。此外,在輸注過程中應注意保持營養液的溫度。


      2.4 腸內營養的并發癥及防治原則


      腸內營養是一種簡便、安全、有效的營養支持方式,但如果使用不當,也會發生一些并發癥,影響患者的生活質量及營養支持療法的效果。臨床上常見的腸內營養并發癥主要有機械性并發癥、胃腸道并發癥、代謝并發癥和感染并發癥。此外,長期饑餓或嚴重營養不良者在重新攝入營養物質時可能出現以嚴重低磷血癥為主要病理生理學特征的電解質紊亂及由此產生的一系列癥狀,即“再喂養綜合征(RFS)”,其防治原則與腸外營養RFS的防治原則基本一致。


      2.4.1 機械性并發癥


      腸內營養的機械性并發癥與喂養管的質地、粗細以及置管方法及部位有關,主要包括鼻、咽及食管損傷,喂養管堵塞,喂養管拔除困難,造口并發癥等。其原因與防治原則見表1。


    表1、腸內營養機械性并發癥的原因與防治原則


    鼻、咽及食管損傷

    • 原因:①喂養管粗而質硬;②長期留置;③管道壓迫太緊

    • 防治原則:①改置較細、質軟的喂養管;②改用胃造口或空腸造口方式;③經常檢查局部,做好口鼻部護理

    喂養管堵塞

    • 原因:①沖洗不夠;②喂養管口徑過??;③經常經喂養管給予不適當的藥物

    • 防治原則:①每次輸注后或每輸注2~8h用20~50mL清水沖洗;②選擇合適口徑喂養管,使用喂養泵持續勻速輸注;③盡可能應用液體藥物,經管給藥前后均需用約30mL水沖洗以防堵管,給藥時暫停腸內營養

    喂養管拔除困難

    • 原因:①長期使用;②不適當過緊固定造口管;③喂養管扭結

    • 防治原則:①改用胃造口或空腸造口方式;②剪斷造口管,使其遠端由腸道排出;③移動喂養管到咽喉部在扭結處切斷,管道扭結處由口腔取出或使其遠端由腸道排出

    造口并發癥

    • 原因:①造口管與胃腸壁固定不緊造成出血和胃腸液外溢;②造口后腸壁和管道未與腹壁固定造成喂養管脫出;③造口旁腹壁皮膚消毒、護理不當

    • 防治原則:①妥善固定;②注意皮膚消毒及護理



      2.4.2 胃腸道并發癥


      胃腸道并發癥是腸內營養支持療法中最常見的并發癥,也是影響腸內營養實施的主要因素,主要表現為腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等。其原因與防治原則見表2。當患者出現腸痙攣時,應首先鑒別是否存在機械性或麻痹性腸梗塞,如果存在應及時停止腸內營養,否則按腹脹處理。


    表2、腸內營養胃腸道并發癥的原因與防治原則


    腹脹、腹瀉(與管飼有關)

    • 原因:①膳食纖維攝入不足;②高滲配方;③冷的配方;④快速輸注;⑤微生物感染;⑥胃排空迅速;⑦糖類吸收不良;⑧不耐受乳糖;⑨脂肪吸收不良

    • 防治原則:①選用含膳食纖維配方;②選用等滲配方或調至等滲;③將配方稍加溫;④從小劑量、低濃度開始,根據耐受慢慢加量;⑤規范操作;⑥延緩胃排空;⑦選用水解程度高的配方;⑧選用不含乳糖的配方;⑨選用低脂配方

    腹脹、腹瀉(與管飼無關)

    • 原因:①同時進行藥物治療,如抗菌藥物引起的菌群失調;②低蛋白血癥引起腸黏膜萎縮;③胃腸道功能障礙的其他疾病,如短腸綜合征、胰腺炎等

    • 防治原則:①停用相關藥物;②靜脈補充白蛋白糾正低蛋白血癥,同時腸內營養從小劑量、低濃度開始;③必要時補充胰酶;改用要素型制劑;加用補充性腸外營養

    惡心、嘔吐

    • 原因:①胃潴留;②快速輸注高滲配方;③配方的氣味;④配方脂肪含量過高;⑤不耐受乳糖

    • 防治原則:①抬高床頭,加用胃動力藥,改變喂養途徑;②選用等滲配方或調至等滲;③選用整蛋白配方;④選用低脂配方;⑤選用不含乳糖的配方

    便秘

    • 原因:①脫水;②膳食纖維攝入不足;③長期臥床

    • 防治原則:①注意出入量平衡;②選用富含膳食纖維的腸內營養制劑;③鼓勵患者適當活動



      2.4.3 代謝并發癥


      腸內營養的代謝并發癥常與營養制劑的質量、管理、監護等相關。主要包括水、電解質及酸堿代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。其原因與防治原則見表3。


    表3、腸內營養代謝并發癥的原因與防治原則


    高滲脫水

    • 原因:①高滲和高蛋白質配方;②氣切或機械通氣,昏迷;③嚴格限水

    • 防治原則:①盡可能選用等滲配方或調制等滲;②監測出入量,適當增加攝水量

    水潴留

    • 原因:心、腎、肝功能不全

    • 防治原則:監測出入量,嚴格限制攝水量

    高鉀血癥

    • 原因:①配方中鉀含量偏高;②患者腎功能不全

    • 防治原則:監測血鉀水平,調整腸內營養配方

    低鉀血癥

    • 原因:①心、腎、肝功能不全而限制鉀攝入;②應用胰島素時未考慮鉀轉移

    • 防治原則:監測血鉀水平,調整腸內營養配方

    高碳酸血癥

    • 原因:慢阻肺患者二氧化碳排出困難

    • 防治原則:調整糖類攝入量

    高血糖

    • 原因:①配方中糖含量偏高;②糖尿病患者;③應激狀態

    • 防治原則:選用糖尿病專用配方,胰島素控制

    低血糖

    • 原因:突然停止腸內營養

    • 防治原則:緩慢停止腸內營養或過渡性減停

    微量元素異常

    • 原因:配方中微量元素不足

    • 防治原則:調整腸內營養配方

    維生素和必需脂肪酸缺乏

    • 原因:長期用低脂配方

    • 防治原則:適當補充必需脂肪酸及脂溶性維生素

    肝功能異常

    • 原因:肝代謝負荷

    • 防治原則:停藥或減量后可恢復



      2.4.4 感染并發癥


      腸內營養相關的感染并發癥主要包括營養液的誤吸和污染兩方面。營養液誤吸主要表現為吸入性肺炎,原因包括:①床頭未抬高;②喂養管位置不當;③喂養管太粗;④胃排空延遲或胃潴留;⑤患者高危因素(如體弱、昏迷、神經肌肉疾患等),可通過:①輸注中床頭抬高30~45度;②調整喂養管位置;③選擇較細較軟的喂養管;④減慢輸注速度;⑤改用胃造口或空腸造口等方式有效地避免或緩解其發生。


      營養液污染的可能原因包括:①配置過程污染;②輸液器械不清潔;③儲存溫度過高;④儲存時間過長;⑤患者口腔不清潔等。因此,在腸內營養制劑的使用過程中應嚴格遵守無菌配制原則,已打開的制劑室溫下12h內一般不會有細菌生長,冰箱(4℃下)可保存24h,建議輸注時間<8h。


      3 腸內營養的臨床藥學工作


      營養支持藥師是營養支持團隊中的重要成員,國內營養支持臨床藥學專業人員的需求量逐年增加,2011年國家衛計委臨床藥師培訓新增了“腸外腸內營養專業”的培訓指南。本共識專家組已在2015年的《腸外營養臨床藥學共識》中對腸外營養臨床藥師的工作范疇和工作流程進行規范,然而,在實際的臨床工作中腸外營養與腸內營養密不可分,為促進NSP職能與工作要求的不斷完善與更新,本共識擬探討腸內營養臨床藥師的工作范疇。非常重要的是,臨床藥師在工作過程中,應同時建立臨床思維與科研思維,與其他NST成員合作,共同促進臨床營養學的發展。


      腸內營養制劑的使用指征和喂養途徑常需要臨床醫師或營養師評估,其輸注過程主要依賴護師的管理,因此,NSP的工作范疇主要包括:為其他NST成員和患者提供不同腸內營養制劑的參數及使用特點,包括根據患者耐受性調整使用方法(見“1”);評估腸內營養制劑與藥物間的相互作用(尤其是經喂養管道給予藥物時),給出個體化用藥建議(包括用藥前后沖管、間隔一定時間等);監護腸內營養制劑的療效及并發癥并進行宣教(見“2.4”)。具體工作流程見圖1。


    圖1、腸內營養臨床藥師工作流程


      臨床藥師需每日評估所在病區患者的胃腸道功能及攝入情況,選擇重點患者藥學問診與查房,問診前應詳細了解患者的一般情況(包括病史、伴發疾病、相關實驗室檢查指標和輔助檢查結果、用藥情況及其他治療措施等),問診內容主要是對患者目前病情的相關補充(包括營養狀況、用藥情況、過敏史與生活飲食習慣等),當患者存在營養風險(NRS評分≥3分)、有胃腸道消化吸收功能且具備腸內營養支持指征(見“2.1”)時,臨床藥師可向主管醫師提出或協助制定腸內營養方案(包括喂養途徑、制劑選擇、用量、輸注方式和輸注速度等)。


      臨床藥師應每日監護患者病情變化(尤其是胃腸道癥狀,有胃腸道瘺的需同時關注瘺口情況),監護患者胃腸道的耐受情況(胃內喂養時,患者不能耐受的表現主要為上腹脹痛、飽脹感、惡心,嚴重者可出現嘔吐、腹瀉;空腸喂養時,患者不能耐受的表現主要為腹脹、腹痛、惡心,嚴重者可有嘔吐、腹瀉、腸鳴音亢進、營養物質攝入量、胃腸道潴留情況等,必要時聯合使用腸外營養。密切監護患者的生命體征、出入量、相關營養指標(包括定期的營養狀況評定、體重及肌肉系數變化)、營養指標(如白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、前白蛋白等)的測定及其他生化指標(主要包括肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等)的動態變化;監護患者是否發生機械性并發癥、胃腸道并發癥、代謝并發癥或感染并發癥(見“2.4”);監護腸內營養與藥物間的相互作用,尤其是經喂養管道給予藥物時,指導調整營養支持療法方案及其他藥物治療。常規每3~4日藥學查房,重點監護患者的耐受情況和體重變化,檢查腸內營養制劑的使用情況,針對依從性較差的患者重復用藥宣教并解答患者的其他用藥問題。根據患者的個體情況,擬定出院后的營養支持計劃,同時仔細交代相關的藥物服用建議。


      患者病情變化或代謝狀態改變時,臨床藥師需與主管醫師積極溝通,根據國內外指南、基礎營養代謝原理和腸內營養制劑特點等調整腸內營養方案,必要時聯合腸外營養。目前,腸內營養的相關研究仍處于早期階段,大樣本多中心的隨機對照研究較少。臨床藥師有責任在標準的工作流程指導下,通過日常臨床工作探索建立科研思維,詳細記錄患者的腸內營養使用情況與疾病轉歸(可參考附錄3),積極開展相關研究。


    參考文獻

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    2. Lubos Sobotka, 蔡威. 臨床營養基礎. 第4版. 上海:上海交通大學出版社. 2013.

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